臻享体验官报名表

1 姓名 *

2 性别 *

男女

3 年龄 *

岁

4 本人电话 *

5 职业 *

6 学历 *

--------- 高中及以下大专本科硕士及以上

7 个人月收入区间 *

--------- 1万以下 1万-1.5万 1.5万-2.5万 2.5万以上

8 近1年体检核心问题 *

血脂偏高血液黏稠脂肪肝有斑块血压临界偏高无明显异常其他

斑块位置 *

斑块程度/大小 *

体检问题其他补充 *

9 日常亚健康症状 *

频繁头晕乏力久坐心慌胸闷手脚麻木睡眠差易疲惫无明显症状其他

亚健康其他补充 *

10 是否有严重心脑血管重症/重大病史 *

是否

病史简要说明 *

11 日常作息状态 *

--------- 规律作息极少熬夜偶尔熬夜长期熬夜作息混乱经常长期出差

12 过往养生消费习惯 *

--------- 长期服用高端养生产品偶尔购买极少消费从未消费

13 对2980元/盒定价看法 *

--------- 认可高端价值基本接受认为价格偏高无法接受

14 3个月测试服用保障 *

--------- 100%坚持每日5袋全程无断服基本可坚持偶尔忘记客观条件无法满足

无法坚持原因 *

15 定期血项及B超检查保障 *

--------- 可100%配合共3次可以配合提供2次不能保证

16 宣传配合意愿（可多选） *

每日文字打卡每周体验反馈提供体感数据对比授权素材用于品牌宣传拒绝任何宣传分享

17 社交传播经验 *

--------- 活跃朋友圈社群乐于分享偶尔分享生活体验极少社交分享完全不分享

18 报名核心诉求 *

19 诚信承诺声明 *

本人郑重承诺：本次体验为本人全程亲自服用，不存在代服、赠用、他人服用情况；自愿遵守3个月体验规则、规律服用、真实反馈；自愿配合品牌宣传，所填信息真实有效。

本人签字 *

日期 *

血液生化报告（含同型半胱氨酸） *

请上传公立医院检查报告照片，支持拍照和相册选择，不超过10MB

颈动脉斑块彩超报告 *

请上传公立医院检查报告照片，支持拍照和相册选择，不超过10MB